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中国消费者报报道（记者聂国春）李先生怎么也没想到自己按照医生推荐的治疗方式给儿子治病，却被保险公司以“未按合同上指定的治疗方式进行治疗”为由拒赔。经历漫长的二审维权，他终于拿到了保险公司的全额赔付40万元。

5月29日，李先生在参加北京金融法院回访活动时对《中国消费者报》记者表示，二审判决前，保险公司曾提出过调解，他拒绝了，“调解只能解决我个人的问题，希望通过公开判决让更多人受益。”他说。

未按约定治疗遭拒赔

2018年2月，李先生为儿子小李投保了一份重大疾病保险，保险金额40万元。2023年，小李在北京儿童医院被确诊为肝豆状核变性并住院治疗。医院根据小李的病情及身体情况，采取补充单一锌剂（葡萄糖锌片）的方式治疗。

按照医嘱给孩子治疗后，李先生整理材料向保险公司申请理赔，保险公司却给出拒赔通知，“被保险人未进行螯合剂治疗持续6个月，目前病情尚不符合上述合同约定”。协商无果后，小李将保险公司诉至法院，要求保险公司赔付保险金40万元，豁免后续保费、退还保费。

一审期间，保险公司表示，肝豆状核变性只有用螯合剂治疗才算重症，锌剂治疗只适用于轻症、初期患者。小李未用指定药物，未达到重疾理赔条件，不属于保险事故，无须理赔。

李先生咨询医生得知，螯合剂是一种促进体内铜排出的强效药物，但副作用较大——有的患者不耐受，可能会出现过敏、神经症状加重等反应。医生解释称，螯合剂更多用于成人或者病情比较严重、铜的伤害可能已经不可逆的患者。对于刚确诊且病情尚可控的孩子，医生首选口服补锌治疗，这种治疗方式同样有效且更安全。

然而，一审法院认为小李没有满足保险合同中约定的治疗方案，不属于保险责任范围，未支持小李的诉讼请求。

不合理条款被判无效

小李上诉至北京金融法院，要求撤销一审判决并判决保险公司支付保险赔偿金。

二审法院审理后，锁定案件核心争议：保险公司以特定治疗方式作为重疾赔付门槛的格式条款，是否合理有效？

为此，二审法官专门前往北京儿童医院，走访小李的主治医生，核实真实诊疗情况。医生明确回复了保险公司的“分级”说法：肝豆状核变性临床有两类主流治疗方案，一类是使用促铜排出的螯合剂，一类是使用抑铜吸收的锌剂，两种方案均符合国家诊疗指南，均可治疗重症患者，无轻重之分。选择后者，并非因为孩子病情轻，而是医生选择了更安全、更适合儿童的治疗方式。

北京金融法院认为，案涉格式条款将“未配合螯合剂治疗持续6个月”作为排除理赔情形，不仅不符合肝豆状核变性的通用医学诊疗标准，更严重损害被保险人选择更优治疗方式和接受合理医疗服务的权利，导致保险人与被保险人和投保人之间的利益严重失衡，违反公平原则，属于排除被保险人依法享有的权利的情形，依法应认定无效。

北京金融法院立案庭副庭长厉莉对记者表示，以往审理此类案件时，法院往往以相关条款是否构成免责条款、免责条款是否尽到解释说明义务来进行判定。此案依据的则是《保险法》中“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，排除投保人、被保险人依法享有的权利的条款无效”的规定。

最终，北京金融法院作出终审判决：撤销一审判决，保险公司赔付重疾保险金40万元；豁免案涉保险合同后续全部保费，并向投保人返还已缴保费7051.34元。

保险条款应符合医学规律

现实中，不少投保人都遇到过类似困境：确诊重疾却被保险公司以“不符合条款治疗方式”“病情表述不符”等理由拒赔。

厉莉表示，重疾险的设立初衷是为被保险人在罹患重大疾病时提供经济保障、分担风险。将理赔与否机械地与某一种具体治疗手段挂钩，完全无视疾病本身的严重性及确诊事实，有悖于保险产品的保障本质。保险公司以未采用指定治疗方式为由拒赔，实质上是将疾病确诊的赔付标准偷换为采用指定方式治疗，不合理地限缩了保险责任范围，不符合投保人对重大疾病保险的合理期待。

“对于保险公司利用格式条款设置违背一般医学标准、不合理限制患者治疗选择权的理赔障碍，法律不予支持。”厉莉表示，这旨在引导保险产品条款设计回归保障本源、尊重医学规律，从而促进保险行业公平诚信与长期健康发展。